версія для друку
26.07.2010 Запізніла епідемія ВІЛ / СНІДу у Східній Європі

Вірус обійшов цей регіон до середини 1990-х років. Лікування стає широко доступним, але профілактичні програми викликають політичний антагонізм.

Коли залізна завіса впала в 1991 році, Східна Європа та Центральна Азія були ще ледь заторкнуті ВІЛ. Згідно з найбільш авторитетною оцінкою поширеності ВІЛ-інфекції, це був найменш уражений регіон у світі. В Росії, найбільшій країні, було менше ніж 1000 зареєстрованих випадків, і сотні з них були діти, яких випадково заразили в лікарнях. Багато спеціалістів охорони громадського здоров'я в регіоні вважали, що епідемія СНІДу, яка лютувала в інших регіонах, омине їх суспільства. Це була хвороба, яка поширювалась через гомосексуальний секс, ін'єкційні наркотики, безладні гетеросексуальні партнерські зв'язки і проституцію, види поведінки, які на їхню думку, їх культура відхиляла так грунтовно, що ВІЛ не мав шансів. Сьогодні Росія і Україна мають вдвічі більше ВІЛ-інфікованих, ніж вся Західна і Центральна Європа, разом узяті. І для все більшого числа країн на території колишнього Радянського Союзу "ВИЧ ", ВІЛ по російські, більше не є проблемою іноземців.

В кінці 2008 року, відповідно з доповіддю Об'єднаної програми Організації Об'єднаних Націй з ВІЛ / СНІДу (ЮНЕЙДС) в грудні 2009 року, число інфікованих людей в регіоні склало 1500000 – це стрибок в 66% з 2001 року. "Східна Європа та Центральна Азія є єдиним регіоном, де показник поширеності ВІЛу, безсумнівно, продовжує зростати", прийшло до висновку ЮНЕЙДС.

Перші ознаки того, що епідемія готова вибухнути з’явились у 1995 році. Але, незважаючи на подальші попередження з боку ЮНЕЙДС та інших, тільки кілька урядів в Східній Європі та Центральній Азії зробили узгоджені зусилля, щоб сповільнити поширення вірусу, а деякі з них демонстративно відхилили методи, які спрацювали в інших місцях. "У всіх регіонах світу, завдяки просвіті та профілактиці стало можливим зупинити зростання, але епідемія продовжує рости тут", говорить Денис Браун, регіональний директор ЮНЕЙДС в Москві. Хоча рушійною силою є обмін голками при споживанні ін'єкційних наркотиків (СІН), російський уряд, зокрема, відмовився прийняти стратегії "зниження шкоди", такі, як розповсюдження метадону для замісної терапії героїну та інших опіатів, а також обмін голок і шприців, які змогли призупинити вірус в інших місцях. "Шкода", говорить Браун.

Сьогодні, на Росію і Україну припадає понад 90% інфекцій в регіоні. Цієї весни, Science відправився в обидві країни, і зустрівся з державними чиновниками охорони здоров'я, вченими, лікарями, неурядовими організаціями (НУО), уразливими групами та інфікованими людьми. Ці країни зреагували на епідемію по-різному в деяких ключових питаннях – Україна, наприклад, у грудні 2007 року легалізувала імпорт метадону (див. стор. 165) – що відображає їх інший доступ до ресурсів, політичний клімат і культуру. Але в кінцевому рахунку, вони стикаються з багатьма однаковими проблемами в лікуванні і профілактиці, такими як боротьба з застарілими радянськими системами охорони здоров'я, нестабільною епідеміологією, все більш широким поширенням інфекції від людей, які споживають ін’єкційні наркотики до їх сексуальних партнерів, розгулом туберкульозу, приголомшливими темпами зростання інфекції у вуличної молоді,що використовує наркотики (див. стор. 170), корупцією, жорстокістю міліції (див. стор. 169), ізоляцією від Заходу, а також слабкими і примхливими науковими спільнотами (див. стор. 173).

Багато хто на фронті боротьби з епідемією в обох країнах підкреслюють, що великий прогрес був досягнутий в області запобігання передачі інфекції від матері до дитини і надання антиретровірусних препаратів для лікування. Але вони глибоко розчаровані багатьма іншими аспектами реагування на епідемію, особливо недостатнім рівнем допомоги для споживачів ін'єкційних наркотиків, яких часто зневажають. "Це якась безвихідна ситуація", говорить Ганна Саранг, Московський соціолог, яка очолює Фонд Андрія Рилькова з питань охорони здоров'я і соціальної справедливості, і досліджує споживання ін'єкційних наркотиків і ВІЛ-інфекції. "Але це наша реальність".

Саранг буде одною з пленарних доповідачів на 18-й Міжнародній конференції зі СНІДу на наступному тижні, яку Міжнародне товариство по СНІДу вирішило провести у Відні – "брами" до Східної Європи - з метою допомогти змінити таку фаталістичну перспективу. Вперше товариство перекладе всі матеріали конференції та презентації на російську мову, говорить Робін Горна, виконавчий директор товариства. І вона сподівається, що видалення мовного бар'єру та близькість конференції до Росії і України, як і до менших країн у регіоні, де зростає епідемія, таких як Узбекистан, Казахстан, Естонія, Білорусь, Молдова і Латвія,створить імпульс для змін, які вона та інші вважають вкрай необхідними.

Поліпшення відповідей на виклик, однак, потребує лідерства та підзвітності уряду поєднаних з наукою. З цією метою товариство зробило великі зусилля, щоб залучити державних посадових осіб з країн Східної Європи і Центральної Азії до участі в конференції. За станом на червень, декілька країн показали деякий інтерес, але не, зокрема, найбільш велика і впливова країна - Росія. "На жаль, на даний момент не прийнято не одне з наших запрошень", сказала Горна. Запити Science провести інтерв'ю з кількома російськими чиновниками в галузі охорони здоров'я так само залишилися без відповідей.

Зареєстровані скарги

Теорій більше, ніж фактів в спробах пояснити, чому в регіоні в середині 1990-х років почалася епідемія серед українських СІН (див. стор. 161). Хоча масове тестування почалось в кінці 1980 років, в Україні не виявляли більше 80-ти випадків на рік. Однак у березні і квітні 1995 року понад 1000 СІН мали позитивну реакцію в двох українських містах, Одесі та Миколаєві. Близько 12000 діагнозів були зареєстровані в наступному році, і інфікувань стало більш ніж вдвічі більше до 1997 року. Більшість з інфікованих були споживачами ін'єкційних наркотиків (СІН).

Росія в 1995 році мала тільки 1062 зареєстрованих випадків, і тільки 7 з них були СІН. Однак тільки за один наступний рік в Росії виявили більше 1500 інфікованих, і в три рази більше у 1997 – і 60% з них були споживачі ін'єкційних наркотиків.

Подвійне лихо. Україна і Російська Федерація відповідають за понад 90% випадків у регіоні. (Джерело: ЮНЕЙДС)

У міру того, як кількість випадків зараження ВІЛом в обох країнах неухильно росла, обмеження епідеміології в країнах ставали все більш очевидним і сьогодні існує величезна різниця між статистикою урядів і статистикою ЮНЕЙДС. Росія і Україна рахують тільки "зареєстровані" ВІЛ-інфекції, це люди, які звертаються до системи охорони здоров'я та групи високого ризику, такі як ув'язнені і визначені споживачі наркотиків. Немає ніяких зусиль оцінити поширеність інфекцій серед чоловіків, що мають секс з чоловіками, великої групи високого ризику, яку в значній мірі піддають остракізму і практично ігнорують офіційні заходи пов’язані з ВІЛ / СНІДом у всьому регіоні. ЮНЕЙДС та більшість країн за межами колишнього Радянського Союзу, об'єднують офіційно зареєстровані випадки з екстрапольованими дослідженнями груп високого ризику і обстеженнями домашніх господарств. "Ми тут не маємо епідеміології", скаржиться, молекулярний біолог Андрій Козлов, який очолює Біомедичний центр в Санкт-Петербурзі, найбільшу дослідну лабораторію ВІЛ / СНІДу в регіоні.

Браун з ЮНЕЙДС каже, що російська статистика інфекцій, або поширеність, явно недооцінює реальну кількість, оскільки багато споживачів ін’єкційних наркотиків побоюються що їх зареєструють в базах даних, як споживачів наркотиків, і уникають медичних установ через стигми та дискримінацію. Люди також часто не звертаються по допомогу, поки вони вже були заражені протягом багатьох років і зазнали значного руйнування імунної системи.

Наприкінці 2007 згідно з останніми наявними оцінками ЮНЕЙДС, 940000 людей в Росії – 1,1% дорослого населення, були заражені ВІЛом. Федеральний науково-методичний центр з профілактики та боротьби зі СНІДом в Росії повідомив в кінці жовтня 2009 року, майже два роки потому, про наявність тільки 516 167 зареєстрованих випадків.

Олексій Мазус, керівник добре обладнаного Московського центру СНІДу, який забезпечує жителів міста доглядом і лікуванням, стійко захищає офіційні цифри свого уряду, заявивши, що вони захоплюють майже кожну інфіковану людину. "Я не вірю ЮНЕЙДС," каже він.

Офіційна українська статистика, – 161 119 в кінці 2009, так само значно відрізняється від оцінки ЮНЕЙДС – 440 000 в 2007 році. За даними ЮНЕЙДС, в Україні відсоток інфікованих серед дорослих становив 1,6%, – найвищий у всій Європі.

Система реєстрації в Україні, має такі самі недоліки, як і у Росії, але вона має додаткові проблеми, каже Юрій Кобища, епідеміолог у Києві, який працює з Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ). В Україні області самі повинні платити за тести на ВІЛ, а багато з них не мають кошів. "Області часто тестують тільки донорів крові та вагітних жінок", каже він. "Таким чином, люди в найбільш схильних до ризику групах населення не мають доступу".

У русі. Коли метод інфікування зміщувався від споживачів ін'єкційних наркотиків до зараження статевим шляхом, епідемія в Росії та Україні сповільнялась, але останнім часом випадки в Сибіру різко підскочили. Примітка: офіційна кількісь "зареєстрованих" випадків відрізняється від оцінок ЮНЕЙДС. (Джерела: CHARLES VITEK США CDC (ліворуч); УКРАЇНЬКИЙ ЦЕНТР СНІДу (праворуч); Россійський федеральний науково-методичний центр з профілактики та боротьби зі СНІДом (знизу))

За межами Росії та України ні одна країна в регіоні не перевищила 16000 інфекцій до 2007 року, але маленькі Латвія та Естонія мали найвищі рівні поширеності – 1,3% і 0,8% відповідно, ніж будь яка країна в Західній Європі.

Наступні кроки

Незгода з приводу числа інфікованих блідне поряд з невідомою інформацією про швидкість, з якою інфекція поширюється – той нахил, який в кінцевому підсумку визначає напрямок епідемії і як поширеність буде змінюватися. Хоча кілька ретельних досліджень слідкували за групами неінфікованих СІН для відстеження нових темпів інфекцій, дослідники в основному дивляться на коливання кількості нових зареєстрованих випадків в якості грубого індикатора. Деякі дані свідчать про те, що російська та українська епідемії стабілізуються і не виростуть до такої міри, як колись боялися спеціалісти, але брак достовірних даних змішаний з підвищеним розповсюдженням в нових місцевостях примушує більшість провісників прогнозувати з обережністю.

Минулі прогнози про епідемію в Росії, зокрема, як виявилось показували пальцем в небо. Національна рада з розвідки США у 2002 році прогнозувала, що Росія сьогодні буде мати до 8 млн інфекцій і 11% показник поширеності серед дорослих. Олексій Бобрик, директор Відкритого інституту здоров'я в Москві, говорить: "Ми повинні думати реалістично, ВІЛ нас не знищить. В доступному для огляду майбутньому у нас більше людей помиратимуть в дорожньо-транспортних пригодах та від споживання алкогольних напоїв за рік, ніж від ВІЛ-інфекції. Це проблема охорони громадського здоров'я, але не найважливіший пріорітет охорони громадського здоров'я ".

Бобрик сумнівається, що епідемія в Росії перетвориться з "концентрованої", яка багато в чому обмежена СІН, до "загального" розповсюдження, яке визначається поширеністю понад 2%. Він відзначає, що нові зареєстровані випадки досягли вершини в 2001 році – трохи менше 88 тисяч, і хоча спостерігається сплеск в офіційних випадках з 2006 року, зростання було досить стабільним, складаючи близько 10% на рік. Епідеміолог Чарльз Вітек, який керує Центром з контролю і профілактики захворювань США в Москві, погоджується. "Я ще не бачу доказів стійкого поширення епідемії серед населення в цілому", говорить він. "Число нових інфекцій, тут скромніше."

Тим не менше Вітек і Бобрик відзначають, що більшість нових випадків інфікування можна було б уникнути з кращою програмою зменшення шкоди. Вітек далі попереджає, що Сибір нещодавно зареєстрував надмірні стрибки поширеності (див. У русі вище).

Епідеміолог Роберт Хеймер зі Школи охорони громадського здоров’я Єльського університету далеко не переконаний, що найгірше вже позаду. "Оскільки проводиться так мало профілактичних заходів і мало зусиль спрямовані на припинення джерела епідемії, є потенціал побачити перехід від концентрованої епідемії серед споживачів наркотиків до епідемії в загальному населенні", говорить Хеймер, який провів декілька досліджень захворюваності в російських СІН. "Такого ще не бачили на нашій планеті." Працюючи з Біомедичним центром, Хеймер використовував різні методи для оцінки захворюваності серед СІН і виявив, що між 2005 і 2008 роками нові інфекції становили від 14,1% до 20,4%. "Це не стабільна епідемія", говорить він.

Україна не має даних по захворюваності, говорить Кобища з ВООЗ, хоча зростання зареєстрованих випадків захворювання сповільнилося. Кобища відзначає, що показник поширеності серед СІН віком від 20 до 24 років впала з найвищого показника майже 30% до трохи більше 8% в 2008 році, і зараження статевим шляхом вперше затьмарили зараження від ін'єкційних наркотиків, це вказує на те, що країна досягла "точки насичення ", при якій наркомани, які приймають найбільше ризиків, вже інфіковані ВІЛом. "Ми очікуємо, що через 2 або 3 роки ми побачимо вирівнювання", говорить Кобища.

Наркотичні взаємодії

В холодну березневу ніч в Санкт-Петербурзі соціальний працівник і психіатр Наталія Шутер просить водія її фургону з’їхати з широкого шосе на околиці міста і зупинитись перед платною стоянкою. Окрім людини всередині охоронної вежі, тьмяно освітлена стоянка виглядає похмурою і порожньою, але Шутер, яка працює з місцевою НУО Стелліт, знає що це не так. Вона телефонує по мобільному телефону, і через декілька хвилин 28-річна жінка виходить з одного з припаркованих автомобілів, сліпуче одягнена в шубу і високі чорні шкіряні чоботи.

Ця жінка, Тетяна, тепло вітає Шутер, яка протягом декількох років допомагає кільком десяткам жінок, які продають секс на цій стоянці, вчить їх про ВІЛ, забезпечує презервативами і організовує відвідування лікаря. Тетяна сідає в машину і розповідає Шутер про своє життя. Тетяна почала вживати героїн в 17 і дізналася, що вона ВІЛ-інфікована, 5 років тому. Хоча вона вже була арештована і турбується за свою безпеку, вона не може залишити цей бізнес, якщо вона не припинить споживати наркотики. "Це героїн, який приймає рішення", говорить Тетяна. Але Шутер мало що може зробити, щоб допомогти Тетяні кинути споживати, тільки послати її до нарколога, це різновид психіатричного лікування залишившийся з радянських часів, що рідко має успіх. Тому вона намагається заохочувати Тетяну отримувати належний догляд за її ВІЛ-інфекцією, але це теж важко.

Як пояснює Тетяна, вона не знає чи її імунна система вже достатньо пошкоджена щоб мати право на лікування, тому що не робила аналіз крові, щоб дізнатись наскільки вірус виснажив її рівень CD4 лейкоцитів. "Дуже важко знайти час, щоб здати аналізи з-за мого графіка роботи," говорить вона. "І поки немає великих проблем, немає приводів цього робити. Поки пробка не вискочить, ми нічого не робимо".

Шутер дає Тетяні велику сумку презервативів для розповсюдження серед друзів. "Дуже важко вирватися з порочного кола життя", каже Шутер. "Вони працюють, сплять, прокидаються, йдуть до дилера, йдуть на роботу".

Російські СНІД-центри оснащені сучасним обладнанням, і їх доступ до анти-ВІЛ препаратів поступово поліпшується – за оцінками, 66 000 осіб отримували лікування в грудні 2009 року. Тим не менше СІН, які потребують лікування, часто його не отримують. Те ж саме можна сказати про Україну, яка нараховує близько 16 тисяч осіб, які отримують лікування. За даними ЮНЕЙДС у Східній Європі та Центральній Азії на грудень 2008 року лише 22% людей, які найбільш потребують антиретровірусні препарати (АРВ) їх отримують – це вдвічі менше ніж охоплення, досягнуте у країнах Африки на південь від Сахари. "Це не складно отримати АРВ-терапію", говорить молекулярний епідеміолог Олена Духовлінова з Біомедичного центру. "Важко привести пацієнтів до неї".

Психолог Алла Шаболтас, яка працює з Духовліновою, провела опитування серед людей які користуються послугами центру СНІДу в Санкт-Петербурзі і виявила, що тільки 30% з них СІН. "Вони повинні бути найбільшою частиною населення в стадії СНІДу", говорить Шаболтас. Вона каже, що перешкоди до отримання лікування існують і зі сторони СІН і зі сторони медичних працівників. Багато СІН, як Тетяна, не розуміють, що їм терміново необхідна медична допомога, або вони вважають, що АРВ-препарати небезпечні. Лікарі, за її словами, часто вважають, що СІН не будуть дотримуватися графіку лікування і кажуть пацієнтам, що вони не можуть почати приймати АРВ-препарати, поки вони не перестануть вживати наркотики. "Вони обманують їх", говорить Шаболтас. Багато СІН також потрапляють у в'язницю, де медичні послуги непостійні.

В додаток до цих перешкод, Росія і Україна мають системи охорони здоров'я, якими важко користуватись: ВІЛ, туберкульоз та наркоманія лікуються в окремих центрах. Були деякі поліпшення після того як впала "залізна завіса", говорить Шаболтас, "але це радянська система".

Обидві країни намагаються інтегрувати медичну допомогу і в Україні декілька клінік, які лікують ВІЛ і туберкульоз, навіть поширюють метадон. Однак лише 5 000 СІН одержували замінники опіатних в Україні за станом на січень 2010 року – це лише частка тих, хто потребує такого лікування. "Це не проблема", говорить Костянтин Леженцев, лікар та прибічник заходів зменшення шкоди з Києва, – "Це трагедія".

Свій власний годинник

Незважаючи на численні розчарування, з якими стикаються люди, які борються з поширенням ВІЛ-інфекції в Росії і Україні, АРВ-препарати продовжили життя багатьом людям. Коли Леженцев відвідує Київський міський центр контролю ВІЛ / СНІДу, він зупиняється біля моргу. "Дев'ять з моїх кращих друзів, і 15 моїх пацієнтів опинилися там", каже він. В минулому році, вперше після початку відстеження ВІЛ-інфекції, Україна досягла зниження числа смертей від СНІДу. Росія так само досягла зниження кількості смертей від СНІДу з 2007 року.

Олена Кравченко, яка очолює амбулаторне лікування в Києвському Центрі СНІДу, вказує на те, що вона називає своїм старим "комп'ютером", яким вона користувалась, коли центр відкрив свої двері 10 років тому, це папка реєстратора. Кравченко майже нічого не могла запропонувати пацієнтам, тільки тест на ВІЛ, і у неї було дуже мало інформації про це захворювання мовою, яку вона розуміла. Сьогодні, завдяки фінансуванню Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією, її клініка лікує 1300 дорослих та 120 дітей і стежить за кількістю CD4-лейкоцитів і рівнем ВІЛу в їх крові. Повсюди є комп'ютери. Клініка також робить діагностику туберкульозу і має центр для споживачів ін’єкційних наркотиків, де вони можуть обмінювати голки.

Так, Кравченко має довгий список побажань і вона ганить свій уряд за покладання на зовнішні джерела фінансування для боротьби з ВІЛ / СНІДом в країні. Але вона змушена визнавати той факт, що прогрес має вимірюватися тут своїм власним годинником, і він часто відстає від своїх західних сусідів. "Чим більше ми розвиваємось, тим більше ми хочемо працювати за міжнародними стандартами", вона знизує плечима. "Немає нічого ідеального в цьому світі."

Автор:  Джон Коен
Адреса джерела:  http://www.sciencemag.org/cgi/content/full/329/5988/160
Джерело:  Science
Показів: 1124